據國家醫保局微信公眾號消息，今年以來，國家醫保局會同最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛生健康委、市場監管總局、國家中醫藥局、國家藥監局在全國范圍內開展醫保基金管理突出問題專項整治，以藥品追溯碼異常線索為重要抓手，在全國部署應用藥品追溯碼打擊藥品領域欺詐騙保和違法違規問題專項行動。各地醫保部門迅速部署落實，嚴格規范執法，強化部門協作，嚴厲打擊藥品領域違法違規使用醫保基金亂象，切實保障群眾權益。現將有關典型案例公布如下：
一、內蒙古自治區烏蘭察布市福華社區衛生服務站倒賣醫保藥品案
醫保部門在大數據篩查時發現，烏蘭察布市福華社區衛生服務站共72個藥品追溯碼出現重復結算。如2025年1月19日銷售的參松養心膠囊已于2024年11月12日在張家口某藥店醫保結算。2025年2月24日銷售的復方丹參片已于2025年1月25日在烏蘭察布市另一藥店醫保結算，機構無法提供相關藥品的隨貨同行單及發票。經醫保部門現場檢查，該服務站執業醫師蘇某、護士張某、中醫醫師曹某多次從參保人手中低價購買醫保藥品再在該服務站銷售。
烏蘭察布市醫保部門已依法依規解除該衛生服務站醫保服務協議，追回涉及醫保基金3678元，并處2倍行政罰款7356元。對3名醫務人員視情節嚴重程度分別醫保支付資格記4、5、6分。
二、山東省德州市徐莊村衛生室串換藥品案
醫保部門在大數據篩查時發現，山東省德州市徐莊村衛生室銷售的復方利血平氨苯蝶啶片對應的藥品追溯碼被重復醫保結算8次，銷售的振源膠囊對應的藥品追溯碼被重復結算2次，該衛生室無法提供對應批次的隨貨同行單等票據。經現場檢查，衛生室負責人承認曾從其他醫藥機構購買藥品再放置衛生室銷售，并且存在串換藥品違法違規行為。
武城縣醫保部門已依法依規暫停該衛生室醫保服務協議3個月，追回涉及醫保基金，責令限期整改并進行約談教育，對衛生室負責人醫保支付資格記3分。
三、重慶市大足區邊橋村衛生室串換藥品案
醫保部門在大數據篩查時發現，重慶市大足區邊橋村衛生室共32個藥品追溯碼重復結算。如2025年1月5日銷售的桂龍咳喘寧片已于2024年12月14日在當地一家衛生院醫保結算。2025年3月13日銷售的格列齊特緩釋片已于2025年2月3日在該衛生室醫保結算。經查，該衛生室多次將參保人從其他機構以及本機構購買的醫保藥品串換成其他藥品并再次銷售，涉嫌非法渠道購銷藥品和串換藥品騙取醫保基金。
重慶市大足區醫保部門已依法依規暫停該衛生室醫保服務協議6個月，追回涉及醫保基金并處違約金，對衛生室負責人醫保支付資格記6分。
四、四川省遂寧市大英錢育才診所倒賣醫保藥品案
醫保部門在大數據篩查時發現，四川省遂寧市大英錢育才診所4個藥品追溯碼重復結算。如2025年2月21日、3月7日、3月11日銷售的三七通舒膠囊已于2025年2月14日在綿陽市某藥店銷售過。經查，該診所負責人錢某之女在綿陽市某藥店購買了9盒三七通舒膠囊并醫保結算，其中5盒給錢某妻子使用，4盒被錢某在本診所再次銷售騙取醫保基金。
大英縣醫保部門已依法依規追回涉及醫保基金并處違約金以及罰款，對診所負責人醫保支付資格記2分。
五、貴州省龍里縣高溝衛生室倒賣醫保藥品案
醫保部門在大數據篩查時發現，貴州省龍里縣高溝衛生室2025年1月13日銷售的頸舒顆粒已于2024年11月5日在龍里縣水場衛生院醫保結算過，購藥人羅某。經查，羅某為龍里縣水場衛生院職工，其妻子姜某為龍里縣高溝衛生室村醫。羅某使用自己職工醫保身份購藥報銷后將藥品交由姜某拿去衛生室入庫并再次銷售騙取醫保基金。
龍里縣醫保部門已依法依規追回該衛生室涉及違規醫保基金1521.67元，暫停姜某1個月醫保服務，醫保支付資格記3分。衛生健康部門對羅某給予政務警告處分處理，降低崗位等級聘任，給予村醫姜某扣除部分年終考核資金及均質化考核資金等處理。
六、河南省南陽市祥和大藥房倒賣醫保藥品案
醫保部門在大數據篩查時發現，南陽市祥和大藥房部分藥品追溯碼重復結算。如南陽祥和醫藥零售連鎖有限公司車站路店2024年12月23日銷售的藥品已于2024年10月29日在杭州市某藥店醫保結算。南陽祥和醫藥零售連鎖有限公司建民店2024年12月15日銷售的藥品已于2024年7月23日在杭州市某藥店醫保結算。經現場檢查，當地多家藥店負責人供述曾從南陽市祥和大藥房購買到回流藥，稱該藥店藥價極其低廉，藥品來源不明。而此前某省醫保部門聯合公安機關抓捕的一名藥販子也供述稱其回流藥是從南陽祥和大藥房購買。祥和醫藥零售連鎖有限公司旗下共8家分店，運用藥品追溯碼數據開展分析，多家藥店藥品追溯碼重復結算，南陽祥和藥房旗下門店還存在無處方銷售處方藥等違規情形，特別是在檢查期間藏匿電腦、銷毀藥店數據對抗檢查，性質惡劣。
南陽市醫保部門已依法依規解除祥和醫藥零售連鎖有限公司共8家分店醫保協議，共計追回違規醫保基金6.72萬元，行政處罰8.3萬元。該藥店涉嫌非法渠道購進藥品違法線索已移交藥監部門和公安機關。
七、寧夏自治區吳忠市永豐醫藥有限公司第三藥店倒賣醫保藥品案
醫保部門在大數據篩查時發現，寧夏自治區吳忠市永豐醫藥有限公司5個藥品追溯碼重復結算。如2025年1月18日銷售的舒肝健胃丸已于2024年12月12日在青銅峽市一社區衛生服務站醫保結算。2025年1月22日銷售的連花清瘟顆粒已于2024年11月22日在青銅峽市某社區衛生服務中心醫保結算。經查，先行結算的參保人均為丁某，是該藥店店員，多次將其在青銅峽市醫藥機構使用門診統籌開具的藥品拿回在其工作的寧夏永豐醫藥有限公司第三藥店再次銷售騙取醫保基金。
青銅峽市醫保部門已依法依規暫停該藥店醫保服務協議3個月，暫停丁某醫保費用聯網結算6個月，追回涉及醫保基金，并將該違規問題在全市醫保定點醫藥機構范圍內進行通報。
八、浙江省杭州市參保人吳某、韓某非法倒賣醫保藥品案
醫保部門在大數據篩查時發現，浙江省杭州市兩名參保人吳某、韓某在杭州某藥店購買的多盒多烯磷脂酰膽堿膠囊此后在哈爾濱市某藥店再次銷售。經查，參保人韓某是吳某母親，由吳某為其代配藥。吳某持本人及其母親醫保憑證，通過夸大、虛構病情，在杭州多家藥店、診所、醫院使用醫保超量配取27種藥品，并進行非法倒賣，造成醫保基金損失439854.73元。
杭州市醫保部門已依法依規責令參保人退回醫保基金損失439854.73元，暫停醫療費用聯網結算9個月。下一步，將對涉案人員進行行政處罰，并移送公安機關追究刑事責任。
九、黑龍江省雙鴨山市參保人王某、集賢縣雙福醫藥公司紫玉分店藥店倒賣醫保藥品案
醫保部門在大數據篩查時發現，黑龍江省雙鴨山市參保人王某在2025年2月1日、2月17日、2月20日、2月25日購買的多盒氨氯地平貝那普利片（Ⅱ）中有8盒此后在雙鴨山市集賢縣雙福醫藥公司紫玉分店再次銷售。藥店無法提供隨貨同行單等相應票據。經黑龍江省雙鴨山市醫保局聯合公安、藥監等部門共同偵辦，查明王某及集賢縣雙福醫藥公司倒賣醫保藥品違法違規事實，王某將超量開具的醫保報銷藥品低價轉賣給集賢縣雙福醫藥公司負責人，藥店負責人再將藥品供給其分店集賢縣雙福醫藥公司紫玉分店。醫保部門調取王某2021年至2025年全部門診購藥記錄和住院病歷與就醫數據進行核對，發現王某還存在超量購藥、超范圍購藥行為，共計違規303次，違規使用醫保基金55269.2元。
雙鴨山市醫保部門已依法依規解除雙鴨山市集賢縣雙福醫藥公司紫玉分店醫保服務協議，對藥店負責人醫保支付資格記6分。王某涉嫌倒賣醫保藥品相關線索已移送公安機關立案調查。
十、福建省泉州市參保人楊某倒賣醫保藥品案
醫保部門在大數據篩查時發現，福建省泉州市職工參保人楊某2024年9月10日購買的2盒他克莫司膠囊，其中1盒于2024年11月28日在安徽省某藥店再次銷售，另一盒于2025年4月28日在浙江省某藥店再次銷售。經醫保部門核查，楊某多次將醫保報銷的藥品轉賣，造成醫保基金損失5139.45元。
泉州市醫保部門已依法依規責令楊某退回違規醫保基金5139.45元，并給予楊某暫停醫療費用聯網結算6個月行政處理。
以上案件涉及非法渠道購進藥品、無處方銷售處方藥、倒賣醫保藥品等問題線索已按程序移交公安、衛健、藥監等部門進一步處理。
自2024年國家醫保局在全國范圍推進藥品追溯碼在定點醫藥機構的采集和監管應用工作以來，截至目前已累計歸集藥品追溯碼530.98億條。
