各市（州）醫療保障局、財政局，長白山管委會醫療保障局、財政局，梅河口市醫療保障局、財政局：
根據《國家醫保局 財政部關于進一步加強異地就醫直接結算管理服務的通知》（醫保發〔2024〕21號）要求，現就完善異地就醫結算工作，加強異地就醫直接結算管理服務，切實維護醫保基金安全，有關事項通知如下：
一、加強異地就醫備案管理
（一）強化異地就醫備案管理。參保人員辦理異地就醫備案后可以享受異地就醫直接結算服務，各級醫保部門要嚴格執行異地就醫備案政策，原則上“先備案，后結算”，按照不同情形辦理異地就醫備案：
1.異地長期居住人員備案。在就醫地長期居住、生活的職工參保人員、城鄉居民參保人員，提供異地安置認定材料（異地戶籍或異地身份證）或長期居住認定材料可辦理異地就醫備案。其中，提供異地戶籍或異地身份證備案的有效期為長期有效；提供長期居住認定材料的根據材料上標明的有效期確定有效期，提供長期居住認定材料未注明有效期的，備案有效期為一年。
在職職工參保人員長期駐外工作、進修（學習）的，提供異地工作證明材料（能夠證明參保人員在就醫地工作、進修（學習）等材料）可辦理異地就醫備案，備案有效期根據提供材料標明的有效期確定，提供材料未注明有效期的，備案有效期為一年。
2.轉診轉院人員備案。參保人員辦理異地長期居住備案或轉診轉院備案后，可由就醫地具有轉診權的定點醫療機構辦理再轉診業務。跨省異地定點醫療機構暫不支持此項業務辦理前，由參保人員經線上或線下途徑向參保地經辦機構申請辦理再轉診業務。
3.其他臨時外出就醫備案。其他臨時外出就醫人員在異地就醫備案后，可在就醫地直接結算。
因參保人本人原因（如就醫時未主動告知醫療機構參保身份導致醫療機構按照自費方式結算、在結算時自行選擇了自費結算等情形），應直接結算未直接結算的，回參保地報銷時醫保支付比例在相應待遇檔基礎上降低10個百分點。
（二）完善異地就醫備案服務。符合辦理異地就醫備案條件（除其他臨時外出就醫外），但無法及時提供備案材料的，可申請承諾制備案。承諾制備案有效期6個月，承諾制備案開始至補齊材料時間內不得變更備案信息。承諾制備案到期后，參保人員未履行承諾補齊材料的，不得再次申請承諾制備案。
結算前補辦異地就醫備案參保人員，提供的備案材料應證明住院前在就醫地已經長期居住（工作、生活），且起始時間最長可提前30日（以申請備案日期為準）。
各統籌區要規范線上備案告知書，明確不同類型備案人員備案材料、備案時效、變更時限、補辦政策，注明統籌區經辦服務電話等。對于省本級和省會城市均開通就醫地服務的（包括省本級與長春市市本級），參保地要做好就醫地醫保區劃編碼關聯和政策解釋，保證參保人備案到省本級或省會城市時，均可按規定享受異地就醫直接結算服務。醫療費用直接結算的異地就醫人員在長春市內省本級定點醫藥機構異地就醫，由省級經辦機構負責管理。
（三）完善異地就醫備案辦理流程。各統籌區要嚴格執行《吉林省醫療保障經辦政務服務事項清單（2024年版）》，規范異地就醫備案材料名稱和辦理流程，做到省內與跨省、線上與線下、吉林省辦理渠道與國家統一辦理渠道保持一致。各統籌區要在《吉林省醫療保險異地就醫備案個人承諾書》和《告知書》中明確承諾的具體內容、要求以及違反承諾相應的處理辦法，細化辦事承諾方式，完善容缺受理服務關鍵要素，做好事中事后校驗核實工作。完善正常備案參保人員線上備案取消業務流程，允許參保人自主取消備案（自助備案除外）
二、合理確定異地就醫結算報銷政策
各統籌區應根據經濟社會發展水平、人民健康需求、醫保基金支撐能力和分級診療要求，依據就醫類型合理確定異地就醫差異化結算報銷政策。基金累計結余可支付月數少于 6 個月、參保人異地就醫需求多的統籌區應加強醫保基金運行風險防范，自行完善異地就醫結算報銷政策。自行政策調整須提前報省級醫療保障、財政部門備案同意后執行。
三、做好參保地服務管理
（一）優化異地就醫直接結算經辦服務。參保地各級醫保部門要加強宣傳培訓，引導參保群眾有序就醫。要加強異地就醫業務協同管理，健全工作機制，明確責任分工，在問題協同、業務審核、信息共享等方面加快提升各級經辦業務協同能力。要建立健全每日報錯治理機制、系統運維報告機制、系統應急處置機制，切實強化異地就醫直接結算信息系統支撐保障作用。要加強資金清算調度，強化醫保部門與財政部門協作配合，完善信息交互和資金撥付流程。
（二）完善費用協查工作機制。參保地各級醫保部門要對參保人員異地就醫費用進行審核，對超過3萬元住院疑似違規費用可通過國家跨省異地就醫管理子系統業務協同管理模塊費用協查功能發起協查工作。對確需就醫地協查的未超過3萬元的其他費用，可依托國家跨省異地就醫管理子系統業務協同管理模塊等多種渠道發起問題協同。
（三）加強參保地費用協查聯動。參保地各級醫保部門要加強與就醫地醫保部門聯動機制，對參保人員在辦理承諾制備案期間承諾事項不屬實且發生醫保基金支付的，經辦機構應予以追回。
四、強化就醫地管理
（一）做好異地定點醫藥機構管理。各統籌區醫保經辦機構應做好異地定點醫藥機構管理工作，指導各異地定點醫藥機構做好門診、住院費用明細信息傳輸工作。定點醫藥機構應對異地就醫患者進行身份識別，驗證醫保信息，實時上傳就醫和結算信息，為異地就醫人員提供與本地參保人員相同的醫藥、醫保服務。定點醫藥機構提供異地醫保服務應與本地服務資質一致。跨省門診慢特病直接結算服務應在就醫地選定的定點醫藥機構范圍內進行。異地就醫直接結算定點醫藥機構實行動態管理，對異地就醫相關業務出現違法、違規、違約的定點醫藥機構，暫停異地就醫直接結算服務。
（二）推動將異地就醫費用納入DRG/DIP管理。完善省內異地就醫實行DRG/DIP付費管理相關政策措施，各統籌區作為就醫地應于每年年末前完成下年度省內異地費用的付費方案編制工作，編制時應充分與參保地協商，達成一致后報省級經辦機構備案審核并納入本地服務協議。對就醫地與參保地無法達成一致意見的，由省級經辦機構根據統籌區基金收支余情況統籌安排。各統籌區應做好醫保基金運行監測，充分總結經驗、分析問題、完善機制、優化系統，提高結算清算效率。探索跨省異地就醫DRG/DIP付費改革舉措。
（三）完善費用協查工作機制。就醫地經辦機構要按照《吉林省醫療保險異地就醫經辦規程》要求，做好疑似違規費用的協查工作，按要求做好問題響應和處理，及時反饋費用協查結果。
（四）做好省內異地生育直接結算工作。進一步簡化異地生育直接結算的流程，加強對定點醫療機構的監管，督促其嚴格執行醫保政策和服務協議，規范醫療服務行為，保證醫療費用的合理支出。
（五）加強就醫地日常審核。壓實就醫地醫保部門屬地管理職責，規范異地患者醫療服務行為，促進合理診療、因病施治。各就醫地經辦機構應將異地就醫人員納入本地同質化管理，相關異地就醫醫療費用納入本地智能審核和核查檢查范圍，加強日常審核，規范定點醫療機構診療行為。壓實就醫地監管責任，將異地就醫基金使用無差別統一納入本地監管。推動建立高效迅速、銜接流暢的跨區域協同監管機制，探索區域監管聯動，實現協同監管、聯合檢查、聯合懲戒。就醫地醫保部門要強化監督指導，及時跟蹤監測異地就醫費用審核扣款情況。省醫療保障局將審核扣款情況納入中央財政醫療服務與保障能力提升補助資金 （醫療保障服務能力建設部分）績效評價指標體系，對異地就醫直接結算審核扣款率明顯低于本地就醫平均審核扣款率的地區，降低績效評價得分。
五、做好異地就醫資金清算管理工作
（一）加強異地就醫費用結算。各地區在當期清算前要完成所有異地結算資金的對賬，做到對賬率達到100%；每期結算數量金額應包括當期全部異地結算數據，要做到結算率達到100%，不能出現遺漏或延遲結算情況；要對每一筆符合條件的異地清算資金進行申請清算，做到申請清算率達到100%，保證整個異地清算資金的管理工作高效、準確、規范地進行。
（二）切實做好清算資金收付工作。各地區要保障異地清算資金收付工作的順利進行，在清算資金的收付過程中，要嚴格按照規定的要求按時足額撥付清算資金。如因特殊情況不能按時限完成撥付的，須提交申請報告，詳細說明不能按時撥付的具體原因和預計完成撥付的時間。
六、加強異地就醫直接結算監測工作
各級醫保部門要做好住院費用明細和結算清單上傳工作，加強日常監測，定期開展異地就醫結算運行分析，及時發現基金使用異常情況，加強異地就醫結算對醫保基金運行影響監測，有效識別并防范基金安全隱患。
加強跨部門協作和信息共享，充分利用大數據手段，精準快速鎖定欺詐騙保、違反定點協議的可疑線索，提升精準打擊能力。異地就醫集中地區的醫保部門經費保障應適當向異地就醫監管工作傾斜。優化異地就醫子系統與監管系統信息互通，完善異地就醫子系統預警監測評估處置的功能。完善異地就醫追回資金退回工作機制。
此前文件內容與本文件內容不一致的，按照本文件內容執行。
吉林省醫療保障局 吉林省財政廳
2025年5月27日
